【案情简介】

查某，女性，28岁，于2018年5月4日在一起纠纷中被他人足踢致伤下腹部。为明确查某的人体损伤程度，当地公安机关决定委托司法鉴定科学研究院就查某的人体损伤程度进行法医学鉴定。

【鉴定过程】

（一）病历摘要

伤前2018年3月26日某市妇婴保健院检验报告单：孕酮 21.31ng/mL（参考值：孕1-3月11.2-90.0ng/mL），β-HCG 24394.9mIU/mL（参考值：孕5-6周861-88769mIU/mL）。临床诊断：孕6+4周。2018年3月27日某市妇婴保健院彩超检查报告：子宫：子宫位置后位，外形增大，宫腔内见胚囊，大小20mm×22mm×18mm，内见卵黄囊及点状胚芽，见心管搏动。附件：两侧卵巢（-）。盆腔：盆腔内未见游离无回声区。盆腔血流：CDFI未见明显异常血流信号。超声提示：早孕。2018年4月9日某市妇婴保健院彩超检查报告：子宫位置前位，外形增大，宫腔内见胚囊，大小51mm×21mm×17mm，胚芽长16mm，见心管搏动；两侧卵巢（-）；盆腔内未见游离无回声区，血流CDFI未见明显异常血流信号。超声提示：宫内妊娠（57天左右）。2018年4月14日因主诉“停经60+天，要求生育”入某卫生服务中心门诊。查体：外阴阴性，阴道畅，宫颈光、口闭；宫体增大如孕60天大小、软、无压痛。附件区阴性，无压痛。告知孕15-20周唐氏检查，孕20-24周大畸形检查。2018年4月14日血液常规检验报告：白细胞8.9×109/L（参考值4.0～10×109/L），中性粒细胞比率75.3%（参考值45～70%）。白带常规检验：霉菌未检到，滴虫未检到，过氧化氢酶（+）（参考值阴性），白细胞酯酶（+）（参考值阴性），唾液酸苷酶（-）。2018年4月28日某市妇婴保健院TCT薄层液基细胞检测TBS报告及检验报告单：未见上皮内病变细胞或恶性细胞。淋病双球菌（涂片）未找到革兰氏阴性双球菌；经48小时培养无淋球菌生长。

伤后当日因主诉“孕11+3周，被踢伤后伴有腹痛，阴道流液1小时。与人发生争执，被人踢及上腹部，诉有腹痛伴阴道流液，无阴道流血”入某市附属医院门诊，查体：阴道畅，宫颈轻糜、无渗血，表面见清亮液体，PH试纸变成蓝色。宫口闭，宫体如孕3月大小，无压痛。附件（-）。诊断：目前胎膜早破，难免流产可能，建议住院，告知有宫内感染，流产不可避免，感染性休克可能。妇产科超声检查报告：单胎，头位，胎心胎动见，胎儿心律165次/分钟，双顶径18mm，头围64mm，腹围55mm，头臀长54mm，胎盘方位底壁，胎盘厚度16mm，胎盘成熟度0，胎盘下缘距宫颈内口32mm，最大羊水池深度33mm；双附件区显示不清。宫颈机能测定：宫颈宽度26mm，宫颈长度32mm，颈管内径1.2mm，宫颈形态弧形。超声提示：宫内单胎妊娠，目前胎盘低置状态。

同日转院至某市妇婴保健院。查体：子宫无压缩，宫口闭，后穹窿见明显积液，查PH试纸阳性。胰岛素生长因子阳性。考虑胎膜早破，难免流产。诊断：G1PO，孕12+3周，单胎；胎膜早破，难免流产。血液常规检验报告：白细胞计数10.93×109/L（3.69-9.16×109/L）。建议积极引产。入院后行药物流产，5月7日复查B超：宫腔内混合性结构（宫腔内见混合性回声，大小11mm×20mm×20mm，内见稀疏血流），于5月8日行清宫术。术中见：宫口未扩，大刮匙搔刮宫腔，刮出胎膜样组织约30g。病理检验报告：（宫腔刮出物）退变绒毛，底蜕膜和蜕膜组织。出院诊断：流产。

（二）法医学检验

1. 检验方法

《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）。

2.体格检查

神清，步入检查室，对答切题，查体合作。损伤均已愈合。

【分析说明】

查某被人打伤，临床病史记载并诊断“胎膜早破”、“难免流产”。临床予以行药物流产及清宫术等。

本案中，根据病史记载中记载激素水平、胚芽发育大小及心管搏动，本院鉴定人认为其胚芽发育正常。同时根据“表面见清亮液体，PH试纸变成蓝色”、“后穹窿见明显积液，查PH试纸阳性。胰岛素生长因子阳性”，认为其胎膜早破诊断可以成立。

胎膜早破（premature rupture of the membranes，PROM）是指胎膜破裂发生在临产前。胎膜早破可导致产妇、胎儿和新生儿的风险明显升高。胎膜早破是产科的难题。一般认为胎膜早破发生率在10%，大部分发生在37周后，称足月胎膜早破（PROM of term），若发生在妊娠不满37周称足月前胎膜早破（preterm PROM,PPROM），发生率为2.0%。胎膜早破的妊娠结局与破膜时孕周有关。孕周越小，围生儿预后越差。常引起早产及母婴感染。

目前胎膜早破的病因尚不清楚，一般认为胎膜早破的病因与下述因素有关：（1）生殖道病原微生物上行性感染，但是妊娠期阴道内的致病菌并非都能引起胎膜早破，其感染条件为菌量增加和局部防御能力低下；（2）羊膜腔压力增高；（3）胎膜受力不均；（4）部分营养素缺乏；（5）宫颈病变，常因手术机械性扩张宫颈、产伤或先天性宫颈局部组织结构薄弱等，使宫颈内口括约功能破坏，宫颈内口松弛；（6）创伤，腹部受外力撞击或摔倒，可发生破裂。

破膜后，阴道内的病原微生物上行性感染更容易、更迅速，感染程度与破膜时间有关，若破膜超过24h，感染率增加5～10倍。若突然破膜，有时可引起胎盘早剥。羊膜腔干扰易发生产后出血。围产儿死亡率为2.5%～11%。常诱发早产，早产儿易发生呼吸窘迫综合征，并发绒毛膜羊膜炎时，易引起新生儿吸入性肺炎，严重者发生败血症、颅内感染等危及新生儿生命。破膜时孕周越小，胎肺发育不良发生率越高。

总体而言，对胎膜早破的处理已经从保守处理转为积极处理，准确评估孕周对处理至关重要。足月前胎膜早破治疗是胎膜早破的治疗难点，处理原则为，对于小于24孕周的胎膜早破应终止妊娠。

综上所述及现有病史材料，根据其孕期及伤后的临床症状，本院鉴定人认为，其难免流产诊断亦可以成立。

根据现有病史材料中记载并结合其临床检验记载“病原微生物：滴虫感染提示无，念珠菌感染提示无，疱疹感染提示无”、“霉菌：未检到，滴虫：未检到”、“淋病双球菌（涂片）：未找到革兰氏阴性双球菌；淋病双球菌（培养）：经48小时培养无淋球菌生长”及术后病理记载“（宫腔刮出物）退变绒毛，底蜕膜和蜕膜组织”，、本院鉴定人认为其存在确切宫内感染的依据不足，故由于感染所导致的胎膜早破依据不足。同时未见其本次外伤之前业已存在羊膜腔压力增高、胎膜受力不均、部分营养素缺乏、宫颈病变等自身因素的病变，故由于其他自身疾病所导致的胎膜早破的依据不足。

根据送检材料显示，损伤当天查某被人打伤下腹部后即出现阴道流液、腹痛等临床症状。查某伤后致胎膜早破与本次外伤在解剖部位上存在吻合性，在损伤时间上存在连续性。

因此从病因学及症状学角度分析，本院鉴定人认为查某本次外伤后出现的胎膜早破并行药物流产及清宫术与本次外伤之间可以存在直接因果关系，本次外伤系完全原因，符合外伤性难免流产诊断。

目前本院鉴定人检见，其损伤已愈合。依照《人体损伤程度鉴定标准》第5.8.4n）条之规定，上述损伤已构成轻伤二级。

【鉴定意见】

被鉴定人查某下腹部遭他人外力作用，致外伤性难免流产，已构成轻伤（二级）。