吉林鸣正司法鉴定中心是2005年9月首批经吉林省司法厅核准的司法鉴定机构,中心共有38名司法鉴定人,其中高级职称34人、博士9人，他们拥有国内先进专业理论和技术和丰富的实践经验。吉林鸣正司法鉴定中心鉴定项目包括:法医病理/法医临床/法医物证/法医毒物/文书鉴定。咨询电话：0432-62166090 62166099

转载：北京京城明鉴法医学研究院

一、案情摘要
据委托人称及送检材料载：2020年6月12日早晨，SS在值班中突发脑溢血，随即被送往医院抢救。现委托人委托我院对上述事项进行专家论证、分析。
二、技术规范
参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》、《临床诊疗指南-神经外科学分册》、《高血压脑出血中国多学科诊治指南》、《眩晕急诊诊断与治疗专家共识》、《脑小血管病诊治的专家共识》、《中国脑卒中防治血压管理指导规范》、《中国高血压防治指南》等相关规定，并结合临床、司法鉴定实践，全面分析，综合审定。
三、案例分析
根据现有送检材料，结合会诊意见，综合分析如下：
   （一）关于高血压脑出血
1.高血压脑出血也称为脑卒中（出血性卒中和缺血性卒中），其发病风险中的90%可以归咎为已知的10个危险因素，其中高血压是首位危险因素。2013年一项关于脑卒中危险因素的荟萃分析结果显示高血压是中国脑卒中人群最主要的危险因素，中国大约有1.53亿成年人患有高血压，但是仅有24%的人知晓自身高血压的患病情况，而接受充分降压药物治疗的比例尚不足20%；接受治疗的高血压患者中血压达标率仅32%，高血压显著增加CVD发病及死亡风险，且其是脑卒中的独立危险因素，对脑卒中的影响是直接和持续性的，基线血压越高心脑血管疾病发生的风险越明显。确诊高血压患者发生脑卒中的危险是血压正常人群的32倍。
2.高血压脑出血发病前常无预感，有时仅有头晕、头疼，大脑基底节为常见出血部位，常也称为内囊出血。因出血量大常可破入侧脑室、第四脑室，也可出现桥脑、小脑及脑室内出血。
3.发病机制：（1）人体长时间处于高血压状态会导致脑组织小动脉壁脂质发生透明变性，此类改变往往发生在分支动脉末端，纤维细胞在血管内膜下增生，并沉积巨噬细胞，替代平滑肌细胞，降低血管顺应性，且管腔狭窄，出现血管壁扩张和坏死，形成微小动脉瘤；部分微小穿支动脉直接出自颅底，需承受较大压力，此时血压增高，则会发生破裂性出血，也有少数患者因出血动脉演变为夹层动脉瘤，造成血管破裂。（2）高血压脑出血原因多是患者出现血管退化，血管持续高压逐渐透明状，改变了其结构。血管壁弹性及强度降低，血管腔出现狭窄，血管壁层次结构消失。且细动脉中出现急性坏死，促发血管周围炎症细胞浸润。即，能促使血管压力增加或血管动力学改变的因素均可能诱发、启动脑血管出血机制.
   （二）关于高血压脑出血的“诱发因素”
1.国内临床观点如叶允瑞在“120例高血压性脑出血的病因调查及对策”的临床研究中报道，高血压脑出血均有明确的诱因，其中，以“过劳”、激动、酒后为主，占69%。刘文鹏在“2003 至 2012年间 767 例自发性脑出血患者的流行病学分析”的临床研究中显示，死亡率统计显示为劳累占9.1%(11/123)。柏玛丽在“高血压并发脑出血的诱因分析及护理”中认为初次脑出血与劳累关系更为密切（详见附件表）。龚继松在“高血压脑出血90例临床分析”也载明长时间劳累为高血压脑出血诱因之一。邹珺在“中青年脑出血患者的回顾性临床流行病学分析”记载国内外研究证明，对高血压进行一级预防可使高血压发病率减少50％，脑卒中减少3／4，高血压的一级预防措施是早期健康生活行为教育，包括避免诱发因素，如“过劳”。国内外临床实践一致认为“过劳”系高血压脑出血的“诱因”之一。
2.“过劳”诱发高血压脑出血机制：高血压的形成主要是周围动脉的阻力与心排出量间平衡失调的结果。一般认为外界环境及内界的不良刺激，引起强烈、反复、长时间的血管收缩，导致大脑皮质兴奋和抑制过程失调，皮质下血管舒缩中枢形成了以血管收缩冲动占优势的兴奋灶，引起全身细小动脉痉挛，外周血管阻力增加，血压逐渐上升。如血管收缩冲动形成的兴奋灶变得固定，引起持久的细小动脉痉挛，使周围血管阻力持续增高，血压也就稳定升高。这种持久的细小动脉痉挛能导致脏器缺血，如肾脏缺血能产生肾素，使细小动脉进一步痉挛。这种持久的细小动脉痉挛，可影响大脑皮质功能，通过下丘脑、垂体后叶素、肾上腺髓质等使细小动脉更加痉挛，持久的细小动脉痉挛使细小动脉发生内膜下透明样变，管壁增厚变硬，管腔变窄。持久的细小动脉痉挛临床表现为血压升高，病理实质是细小动脉硬化。马怡庆在“导致高血压脑出血的相关因素护理体会”记载脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变基础上用力（如过劳）和情绪改变等外界因素使血压进一步骤升所致，出现交感神经兴奋，心跳加快，血压突然升高使原本脆弱血管破裂出血。
综上所述，高血压是脑出血的独立危险因素之一，而“过劳”可致高血压个体血压一过性或持续性升高并“诱发”脑出血的形成。即，送检材料中所载患者SS高血压脑出血与其劳累（如连续加班）存在“诱因”因果关系。