【前言】伤病关系是分析损伤与既往伤、疾病之间的关系，首先要确定人身损害和疾病是否客观存在，明确损伤与疾病发生、发展和转归的过程，探究其时间间隔的延续性和病理变化的规律性 [1]。法医临床学中伤病关系分析是后续等级评定的基础，如何做到科学、全面和一致性高的伤病关系分析仍然是业界的难点。为此，本文以职工工伤伤残鉴定伤病关系分析为背景，总结多年因果关系分析的经验，供同道交流和参考。

1、工伤鉴定中伤病关系的特点

1.1 人口学特征

工伤鉴定的对象以成年人为主，涵盖各行各业，以男性、体力劳动者和中老年人居多。人身损害因职业不同其损伤的发生频率亦不同，高频的人身损害多见于警察、消防员和长期从事一定危险性工作的工种，如消防员在训练中长期出现反复应力性损伤，或多次出警中受伤。自身疾病以退行性变为主，慢性疾病次之。

1.2 委托类型

由人力资源和社会保障部门作为委托方，委托目的是分析损伤与疾病的关联性，为工伤理赔提供依据；委托项目有主诊断和多个辅助诊断、主诊断和并发症、后遗症和单一诊断等诊断组合与外伤事件之间的因果关系。

1.3 案件特点

职工工伤中的伤病关系鉴定多为间接鉴定，难以获取第一手资料，因个体情况、职业、外伤暴力程度、就医的及时性和医疗水平的差异以及可能存在多次损伤的情形，导致伤病关系的分析呈现高度个性化，难以形成统一的方法和策略。

2、分析伤病关系常用的方法、标准

常见的技术方法包括法医临床检查、法医问诊和影像学技术。

       法医临床检查是对被鉴定人原始损伤的检验和确定的重要手段，是检验其结构缺失或功能障碍的直接方法，也是对其疾病的发生、发展和预后进行有效评估的手段之一。

       法医问诊是通过了解职业特点、案发经过、受伤过程和现场情况，对疾病的发生、发展和预后进行了解和确认，并对既往病史进行追溯的过程，对难以在受伤当时查体的伤病关系分析有着重要的佐证作用。法医师如果具备一定的侦查学知识，就可能会 获取更多有价值的主诉信息。

        医学影像学检查结果是伤病关系分析中有力的客观证据。如CT在肋骨骨折的早期诊断和新旧鉴别，MRI在新旧椎体骨折的鉴别等。此外，新方法和技术的应用，也起到了重要的辅助作用，如使用相关评价量表，深静脉血栓形成危险因素及其评分表在深静脉血栓伤病关系认定中的使用[2]；与被鉴定人相关的视频图像资料在伤病关系中作为辅助手段，同样可以对夸大或造作情况起到较好的甄别作用[3]。

        分析伤病关系常见的标准来源于医学和法医学的理论，如法医学和临床医学专业教材，《临床诊疗指南》《损伤与疾病》和《人身损害与疾病因果关系判定指南》（SF/T 0095—2021）。其中《损伤与疾病》对多种伤病关系类型有较多详实的案例分析，具有较强的指导作用。

3、伤病关系分析常用策略

       伤病关系分析的过程类似于侦查过程，即法医师运用法医学方法和技术收集证据，明确损伤和疾病的真实性和关联性的寻证过程。其目的主要有两个方面，一是去伪存真，找出伤病的真实关系，排除虚假关联；二是明确程度，给出科学、恰当的原因力大小。在法医鉴定工作中，由于被鉴定人赔偿心理的作用，可出现隐瞒病史、隐藏不利于自身的资料、伪装或夸大自身损伤程度等情况，给鉴定工作设置了不少人为障碍。伤病关系分析常用策略如下。

3.1 充分收集材料，梳理病史

出院记录和手术记录等。相关医学影像资料和实验室检验结果也是必备材料。一般首诊病历对被鉴定人损伤的时间、受伤部位和损伤程度会有较详细的记录，对伤情确证尤为重要。

时申请人需要填写相关申请表格提交人社部门，需对损伤情况做个人陈述，其中对受伤时间、地点、致伤物、致伤方式和致伤部位会进行细致的描述并确认。因陈述时间多是在鉴定之前，干扰相对较少，其陈述内容的真实性较强。其中电子数据材料也是较好的佐证材料，包括损伤部位照片、现场环境照片和监控录像等。了解个人职业特点，有助于辅助判断其自身退行性改变情况。如部分体力劳动者长期、反复使用肩关节，某次外伤后检查出肩袖损伤，需首先进行自身退行性变的鉴别。

明主要是提高重视程度和扩大收集范围。不仅要收集本次损伤时的既往病史，还要收集既往病历中记录的相关病史，如产妇的相关住院记录、有手术史的住院记录等，以较全面的了解其生理生化指标和病史等情况。

和健康证等，对了解被鉴定人的身体状况具有重要辅助作用，在个别案例分析中可起到奇效。如我机构案例中某职工近期曾作过入职体检，后在工作中拉伤胸部出现肋骨骨折，经鉴定人充分了解情况并要求复阅其入职体检的胸片，发现其肋骨骨折为陈旧伤，当即解决了损伤短期内难以区分新旧肋骨骨折的问题。

3.2 分类击破，详略得当

       伤病关系分析涉及多种疾病，有时涉及多个系统，急慢性疾病混杂，要做好伤病关系分析，分类是一种高效的方法。常用的分类方法如下，诊断和辅助诊断分开分析，主诊断多是损伤所致的直接疾病，要详细分析。辅助诊断，多涉及一些自身疾病和退行性变等，酌情分组分析。慢性疾病要分开，急性疾病多与损伤存在较强关联，慢性疾病多属自身疾病。发症和后遗症可作为一个整体分析。若损伤是疾病的直接原因，其相应的并发症和后遗症也因损伤而起，可整体分析因果关系。针对某个部位的疾病作为一个整体分析，如膝关节的损伤，常涉及到半月板、侧副韧带、交叉韧带和关节软骨等损伤，可作为一个有机的整体进行分析。

3.3 致伤事实要明确

      如何再现损伤当时的情况，明确致伤物、致伤部位和方式尤为重要。明确损伤是确立伤病关系的基础，同时损伤的确证也是有效排除其他疾病干扰项的有效方法。如我机构案例某职工在工伤事故报告中陈述其受伤为右膝，与其在病历中的主诉一致。但后期陈述在医院康复中其左膝因长期负重也出现损伤，结合委托的外伤作用于右膝，可直接排除其左膝疾病与损伤的关联性。

3.4 对比分析与注意反常

      在梳理被鉴定人损伤和疾病史的过程中，要前后对比，发现其中是否存在反常点或差异点。常见的被鉴定人主诉的疾病发病时间不一致，出现较少时间不符尚可解释，若病历记录多次出现与损伤时间不符且具有规律性，则高度怀疑损伤首发时间不是工伤事故发生时间。

      基于事后鉴定的局限性，对比被鉴定人主诉和临床表现的一致性，不失为验证损伤和疾病的发生、发展和转归过程的一种方法。主诉包括首诊病历中的主诉、后续就诊中的主诉、申请工伤鉴定的个人陈述以及法医问诊中的主诉，因各类主诉采集时间不同，伪装和夸大难度较高，故较易发现差异点。

      上述主诉收集过程中，唯有法医问诊中的主诉是鉴定时获得。如何引导被鉴定人进行有针对性的陈述是法医师需要掌握的侦查讯问学的技术和方法。如采用命题提问法让被鉴定人自由陈述其损伤过程，然后对照掌握的证据材料，发现陈述中不实不尽之处，再有针对性地具体提问。此方法在避免诱导被鉴定人的同时又可有效防止其“顺杆爬”。对于被鉴定人出于赔偿心理，常会隐瞒不利于自身材料的情况，可采用含蓄提问法，暗中点出某些事实或情节，使被鉴定人意识到我方掌握了证据进而如实陈述的提问方法[4]。

3.5 综合分析是基本方法

      在案件资料基本满足的情况下，根据案情、病历资料、辅助检查和法医检验结果，必要时结合临床医学专家意见，明确原发性损伤、继发性改变和后遗症，综合分析人身损害在现存后果中的原因力大小是分析伤病关系的基本方法。

4、展望

      伤病关系分析是一个系统工程，也是一个寻求主观和客观相一致的过程，全面和科学的分析是我们追求的目标。伤病关系分析的特性多共性少，究其原因，主要是基于个体差异和损伤的差异性，同一个体受到不同程度的损伤或同一程度的损伤作用于不同的人都会产生不同的损伤性疾病 [5]。加之年龄、性别、自身疾病以及医疗因素等差异，将演化出更多的类型。为此，需要法医鉴定人在工作中不断学习和总结，将更多高效的方法和技术应用于法

医鉴定中，推动法医鉴定向更高质量发展。

【作者简介】

于洋，男，主检法医师，硕士，主要从事法医临床学和法医精神病学研究和鉴定工作；E-mail: yuyang511@dingtalk.com。

时玲玲，女，主检法医师，学士，主要从事法医临床和法医精神病鉴定工作；E-mail: 1358867861@qq.com。

于洋、时玲玲同为第一作者。

中国法医学杂志 2024 年第 39 卷增刊

新媒体图文策划、编辑/鸿雁

校对、出品/马芸