一、案情摘要

被鉴定人江某，因腹痛就诊于某大城市儿童医院，该院门诊以“阑尾炎”收入院，经有关检查诊断为“右肾实质占位性病变”，行手术切除整个右肾，术后病理诊断为恶性淋巴瘤，弥漫性大B淋巴瘤，并在外院给予放疗，化疗。此后，上海某医院病理科对江某术后的病理切片及病灶蜡块进行再次会诊，诊断为“右肾肉芽肿型肾盂肾炎，考虑陈旧性肾梗死，继发感染”。江某的父亲认为此儿童医院存在误诊误治行为，而诉状法院。该院曾委托当地医学会鉴定，结论是不构成医疗事故，医院无过错责任。对此患方不服，该院再次委托本中心对医方的医疗行为是否存在过错进行鉴定。

二、检验过程

我们审核了送审的全部资料，并邀请了相关的影像学，泌尿外科学，病理学等临床专家进行了会鉴，现将会鉴意见综述如下：

1、影像学所见：

（1）该儿童医院对患儿所做的腹部超声、腹部CT扫描＋增强、肾分泌性造影，其报告意见基本正确，均发现右肾实质占位性病变。

（2）该儿童医院的选择性右肾动脉造影的报告意见（恶性肿瘤）是错误的，实际上造影所表现的是：肾动脉分布清晰，走向基本正常，动脉期仅见环形血管，中心部位未见恶性肿瘤血管网,亦未见动脉瘘,肾质期亦未见异常血管改变,边缘清晰,所表现的均为良性病变特征。

影像学专家综合诊断：右肾占位性病变（体积较小，考虑良性病变：肉芽肿型炎性病变）。

2、对医方的行为评价：

本例虽具有手术指征，但医方存在三点问题：（1）术前诊断不够明确，对非霍奇金淋巴瘤认识不充分（儿童肾脏原发性非霍奇金淋巴瘤发病率较少）。该院的CT扫描＋增强，意见十分明确（瘤性肉芽肿），肾分泌性造影也显示双肾分泌功能正常，但均未引起重视，而仅仅依靠错误的肾动脉造影报告意见，术前亦未作右肾穿刺组织细胞学检查，从而导致了右肾的占位性病变系恶性肿瘤的错误判断。（2）由于诊断失误导致采用的手术方式单一，应首选病灶剜出术或肾部分切除术。（3）术中未考虑做冰冻快速病理切片，以进一步明确诊断。

3、病理学所见：

右肾正常组织结构大致保存，部分区域正常结构破坏，可见急慢性炎性细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞为主（免疫组化示CD20，CD79α，CD45RO，CD3均有阳性表达细胞），并见有泡沫细胞，均支持炎症性病变的结论，不支持恶性淋巴瘤的诊断

三、分析说明

根据现有的文证资料、病理切片和专家会鉴，结合委托人的要求，现综合分析如下：

1、医疗行为是否存在过错及参与度

（1）该儿童医院在对被鉴定人江某的诊治过程中，检查手段是合理完善的，治疗原则基本上是正确的，医疗护理行为也是比较规范的；但存在对儿童肾脏恶性肿瘤病变的认识不充分，术前、术中诊断不明确，实施的手术方式不当，术后组织病理学诊断错误等过错。

（2）因术前诊断不明确及术后诊断错误，导致被鉴定人右肾全部切除，并进行了放疗和化疗，致使被鉴定人遭受物理性、化学性损伤，免疫能力低下等不良后果。

（3）江某右肾的占位性病变本身也具有一定的复杂性（部分区域的正常结构破坏），因此在某种程度上也干扰了对本病的诊断和鉴别诊断。

综上所述：医方在诊治江某的医疗行为中存在部分过错，参照我国法医界目前通用的医疗过失参与度等级的相关参考标准，医方的责任程度为部分责任（D级），理论系数值为50﹪。

2、关于伤残等级的评定

被鉴定人江某右肾缺如，免疫能力低下，江某的伤残程度为七级。

3、关于后期治疗费用的问题

被鉴定人江某现正处于生长发育期，应加强营养和康复治疗，提高免疫能力，后期费用应根据当地的生活、医疗水平而评定。

四、鉴定意见

医方在对被鉴定人江某的医疗行为中存在部分过错（D级），其参与度为50﹪。