一、国家明令禁止伪造病历

　　《执业医师法》第23条“不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”；

　　《侵权责任法》第58条“伪造、篡改或者销毁病历资料”推定医疗机构有过错。

　　卫计委《病历书写基本规范》第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。可见，病历真实是基本要求。但是，在发生医疗纠纷为了减轻过错责任，诉讼实践中有时出现病历不真实情形。

　　二、国家关于病历不真实诉讼需要的相关规定：

　　1、《司法鉴定程序通则》第十五条：具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理：（二）发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的。

　　2010年侵权责任法实施以来，医疗纠纷诉讼通常采取医疗过错鉴定，如果病历不真实，医疗责任的鉴定就无法进行。

　　2、《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》：黑龙江省卫生厅：你厅《关于如何认定不配合医疗事故技术鉴定方事故等级和责任程度的请示》（黑卫医发〔2004〕606号）收悉。经研究，现对医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任问题答复如下：

　　一、医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。

　　患者向卫生行政部门提出判定医疗事故等级及责任程度请求的，卫生行政部门可以委托医学会按照《医疗事故分级标准（试行）》，对患者人身损害的后果进行等级判定，若二级、三级医疗事故无法判定等级的，按同级甲等定。责任程度按照完全责任判定。…

　　三、医疗机构有上述情形之一，而对判定或者鉴定结论不服，提出医疗事故技术鉴定或者再次鉴定申请的，卫生行政部门不予受理。

　　卫生部关于病历不真实处理更明确具体。

　　三、案件事实经过

　　患者因“间断右上腹痛半年”，在北京甲医院进行B超等检查显示“分隔状胆囊”。2周后在北京乙医院住院，入院诊断“胆囊结石…”。经过入院检查，术前诊断为“胆囊占位、胆囊结石”，术前告知拟进行“腹腔镜胆囊切除”。

　　入院第三日进行“腹腔镜探查、胆囊肿物切除、肝部分切除、胆肠吻合术”。手术后7天出院。手术后2周按照医嘱进行胆道造影后拔除引流管。

　　拔管后2个月患者开始反复感染发热，每次需要门诊或者急诊输液控制。

　　术后4月核磁影像检查考虑“左右肝管汇合部位可疑狭窄”，CT影像检查考虑“肝内胆管扩张，吻合口良性狭窄可能性大”。患者此后2年反复感染发热，经多次胆道镜狭窄胆管支撑、扩张等治疗。

　　四、病历中反应的问题

　　查阅病历发现手术记录主要内容不真实，系医院伪造。理由如下：

　　1、手术记录描述的胆囊大小与术前影像检查矛盾。

　　手术记录显示“可见萎缩胆囊，质硬，实性，2*2cm”。

　　根据手术前2周甲医院超声检查报告“胆囊分隔状，大小5.8*1.6 cm…”；根据乙医院手术前两天的超声诊断报告“胆囊 4.5*1.7 cm，囊底部囊壁增厚形成…”，上述手术前不同医院的两次超声检查显示：胆囊大约（4.5-5.8）*（1.6-1.7 ）cm，与手术记录显示的胆囊2*2cm有明显差别。

　　2、手术记录描述的胆总管与术前检查不符

　　手术记录显示“胆总管明显增粗，钳夹下端未及结石”。

　　首先，根据甲医院术前2周超声检查报告“肝内胆管无扩张…肝外胆管未见明显扩张”，根据乙医院手术前两天的超声诊断报告“肝内外胆管无扩张”。上述手术前胆管影像检查均证明胆总管没有扩张，手术记录显示“胆总管明显增粗”的记录系不真实。

　　其次，根据乙医院术前2天检验报告单，碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等检查均正常，如果患者胆管明显增粗扩张，必将导致碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶等指标升高。手术记录关于胆总管明显增粗的记载系不真实。

　　3、手术“胆总管中段”切除系不真实

　　手术记录显示“…胆囊、胆总管中段及肝胆囊床部分切除…”，根据常识，胆总管中段切除，应该还保留胆总管上段和肝总管。但是根据术后2周胆道造影片、术后4 月以及其后多次核磁影像片等资料，均证明不存在胆总管上段和肝总管。显然，手术记录记载仅切除胆总管中段系不真实。

　　综上，鉴于乙医院在手术操作失误后，作为重要证据的手术记录记载内容与术前检查和医学常识相悖，因此该手术记录非真实记录手术过程。

　　五、诉讼过程

　　1、病历真实性鉴定：诉讼中，原告申请对手术记录真实性进行鉴定，双方选择北京某鉴定机构鉴定。鉴定意见认为，手术记录中主要内容不真实。

　　2、医疗事故认定：由于本案发生在2010年7月以前，因此乙医院申请医疗事故鉴定。由于手术记录主要内容不真实的鉴定意见，区医学会认为不符合医疗事故技术鉴定受理条件。

　　原告根据《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》（卫政法发〔2005〕28号）申请医疗事故判定。

　　区医学会受理，鉴定意见：乙医院对患者术前检查及术前准备不充分，告知不够；术中对病情判断有误，不适当地扩大了手术范围，造成胆道损伤，且处置欠妥当，导致术后患者出现胆道狭窄，反复胆道感染，肝脏损害。已构成医疗事故，且乙医院应当负完全责任。

　　医疗事故鉴定后，医院申请市医学会再次鉴定。对此原告认为根据《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》“三、医疗机构有上述情形之一，而对判定或者鉴定结论不服，提出医疗事故技术鉴定或者再次鉴定申请的，卫生行政部门不予受理” 规定，应该不受理医疗事故市级医学会再次鉴定。双方争议，法院曾向卫生部请示是否应当受理医院的再次鉴定申请。后法院依据《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》第三条规定，不受理医院再次鉴定申请。

　　法院根据区医学会鉴定意见，判决乙医院承担全部责任。

　　作者|范贞

吉林鸣正司法鉴定中心

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