1、案例资料
1.1 简要案情
何某，女，45岁。2021年10月28日，某公安分局接市场监督管理局移交案件称：某护肤中心销售的精华素和焕颜霜经检测含汞超标，致消费者何某身体产生伤害，该中心涉嫌生产、销售不符合卫生标准的化妆品罪。办案单位委托对何某的损伤程度进行鉴定。
1.2 病史摘要
2021年5月2日入院。主诉：尿中泡沫增多1月。查体：双下肢无水肿。辅助检查：尿潜血2+，尿蛋白3+，微白蛋白150mg/L；双肾、输尿管、膀胱彩超无异常；24h尿蛋白17.4g。住院期间眼睑及双下肢渐出现水肿，对症治疗后于2021年5月13日出院，诊断：肾病综合征。2021年5月28日入院。主诉：尿中泡沫增多2月余，浮肿半月。查体：双下肢轻度凹陷性浮肿。辅助检查：尿蛋白定量2.29g/24h，蛋白阳性（1+），尿NAG酶（肌酐比值法）肾科16.9U/g*cr，血浆白蛋白27.10g/L，总胆固醇9.09mmol/L。肾活检主要诊断：肾小球病变轻，肾小球节段系膜增生性病变。2021年6月4日出院，诊断：肾小球系膜增生性病变CKD1期。2021年8月10日入院。主诉：腰酸、发现泡沫尿3月余。查体：双下肢不肿。辅助检查：24h尿总蛋白2mg/24h，尿汞33.30μg/g肌酐。2021年8月13日起予二巯丙磺钠驱汞第一疗程，16日尿汞411.00μg/g肌酐。20日起驱汞第二疗程，24日尿汞107.60μg/g肌酐，25日尿汞18.20μg/g肌酐。26日出院，诊断：尿中重金属水平异常（尿汞升高），膜性肾病。2022年2月9日24h尿蛋白25.55<150mg/24h（正常值）。15日尿汞1.1μg/g肌酐（参考值0~35μg/g肌酐）。
1.3 化妆品检验检测报告
提取涉案化妆品检验检测结论：样品经检验，汞项目不符合《化妆品安全技术规范》2015版规定的要求。检测结果：汞3864mg/kg（技术要求≤1mg/kg）
2、讨论
2.1 关于肾病综合征的临床诊断
肾病综合征诊断标准：（1）尿蛋白>3.5g/d；（2）血浆白蛋白低于30g/L；（3）水肿；（4）血脂升高。其中（1）（2）为诊断所必需。肾病综合征可分为原发性及继发性两大类，可由多种不同病理类型的肾小球疾病所引起[1]。本案中何某因“尿中泡沫增多”入院，入院查尿蛋白定量17.4g/24h（>3.5g/d），血浆白蛋白27.10g/L（<30g/L），双下肢轻度凹陷性浮肿，总胆固醇9.09mmol/L（血脂升高），上述检查结果符合肾病综合征的诊断标准；后经肾活检，诊断为“肾小球病变（轻），肾小球节段系膜增生性病变”；结合其他辅助检查，可排除“糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病、淋巴瘤或实体肿瘤性肾病”等继发性肾病综合征。综上，何某原发性肾病综合征诊断明确。
2.2 关于肾功能的损害程度
血液中的肌酐由外源性和内生性两类组成，机体每20g肌肉每天代谢产生1mg肌酐，生成量相对恒定，主要由肾小球滤过排出体外。内生肌酐清除率是指肾脏在单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，对判断肾小球损害程度、评估肾功能具有重要的临床意义[2]。本案中何某入院后查血尿素氮11.81mg/dl、肌酐0.57mg/dl，除“尿中泡沫增多、双下肢轻度凹陷性浮肿”外无其它临床症状，根据女性“血肌酐计算法Ccr(ml/min)= [(140-年龄)×体重(kg)]/[85×血肌酐浓度 (mg/dl)]”测得其内生肌酐清除率为113.73ml/min，属正常范围（80~120ml/min）。综上，何某肾功能损害未达肾功能不全代偿期。
2.3 汞中毒的毒理作用
汞通过不同途径进入血液循环后，在血浆内迅速弥散至红细胞内氧化为一价汞离子，进而氧化为二价汞离子后产生毒作用。汞被吸收后主要分布于肾、肝，也可存在于脑、肠黏膜、皮肤、脾和睾丸。
汞在肾内的蓄积量比其他器官高150倍，故汞对肾的损害尤其明显。汞的排泄主要通过尿、粪，也可通过汗腺、泪腺、乳腺和唾液腺，还可通过大小肠的黏膜和胆汁排出体外。其排泄量一般与血汞、尿汞浓度成正比，但与肾内汞浓度无关。说明汞不仅通过肾排泄，更主要在肾内蓄积，故汞对肾的损害尤其明显。急性中毒的靶器官主要是肾，其次是脑、消化系统，若吸入汞蒸气尚可累及肺。慢性中毒主要累及脑，其次为消化系统和肾[3]。肾损害主要表现为肾病综合征。
2.4 肾功能损害的原因分析
本案中何某入院查尿汞升高，经两个疗程驱汞治疗后病情稳定，2022年2月15日查尿汞含量为1.1μg/g肌酐（参考值0~35μg/g肌酐）；24h尿蛋白总量在正常范围。综合全项检查结果分析认为，被鉴定人何某肾功能损害与体内汞蓄积量增高有直接因果关系。综上所述，何某因使用伪劣化妆品导致体内汞蓄积量增高致急性肾功能障碍（未达肾功能不全代偿期），后经治疗恢复良好，依据《人体损伤程度鉴定标准》6. 附则，6.2）“未列入本标准中的物理学、化学性和生物性等致伤因素造成的人体损伤，比照本标准中的相应条款综合鉴定”，比照5.7.4g）“急性肾功能障碍（可恢复）”何某的损伤程度构成轻伤二级，运用附则比照条款成功鉴定没有具体条款规定的伪劣化妆品中毒案人体损伤程度。
