病历的真实性认定对查明案件事实、进行医学鉴定、举证责任分配和案件处理结果都产生直接影响，在审理医疗纠纷案件过程中，如何公正高效的认定病历证据的真实性，并据之做出不同处理，是摆在审理医疗纠纷法官面前的一个难题。
一、问题的引出---相关案例判决引发的思考
【案例一】雷某因摔伤前往被告医院就诊，由于被告治疗不当，致使原告伤口感染并发骨髓炎。双方商定委托北京华大方瑞司法物证鉴定中心进行鉴定，听证时将封存病历开封后，原告对病历的真实性、完整性提出异议，书面申请中止鉴定，鉴定机构遂将此案退回法院。而后被告申请对原告所提出的病历的真实性、完整性以及病历真实性、完整性是否影响对医疗过错的鉴定等内容申请司法鉴定。曾先后确定中国法医学会司法鉴定中心、法大法庭科学技术研究所和北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心进行鉴定，但均因“委托鉴定事项超出司法鉴定业务范围”为由被拒绝。最终，法院以病历真实性、完整性存有疑义无法进行医疗过错鉴定，被告方病历确实存在一定瑕疵，判令被告败诉。[1]
【案例二】陈某诉军区总医院案，被告医院申请医疗事故鉴定，并提交了原始病历和主观封存病历各一册，作为鉴定材料。原告同意进行鉴定，但在病历质证中，原告认为病历存在多处篡改、伪造之处，对病历的真实性提出异议。原审法院依据原告的要求，对其认为的病历不实之处进行逐一注释并记录在案后，原告同意以此作为鉴定资料，但其随后又以病历系虚假病历为由，不同意依据该病历进行鉴定，导致鉴定无法进行。一、二审法院均以无法证明病历不真实，无法查明案件事实为由，驳回原告诉讼请求。[2]
【案例三】患者谭某因医院护理行为不当导致褥疮，后经转院治疗后死亡。该案中，因被告未能提交谭某住院期间完整的病历原件（原件19页，仅提供2页），且原告方对病历复印件的真实性不予认可，法院就瑕疵病历对医疗过错鉴定是否有实质性影响书面咨询了中国法医学会司法鉴定中心，该中心复函认为原告住院期间的病历为此案鉴定的重要依据，仅凭现有材料无法进行鉴定，一审法院判决由被告承担无法查明案件事实的败诉后果，二审维持原判，再审时医院提供了全部病历材料，案件被裁定发回重审。[3]
【案例四】陈子菁诉安徽省立医院案是最高检第一起抗诉的医疗纠纷案件，曾引发99人次全国人大代表提请再审。该案一审期间，司法部司法鉴定科学技术研究所做出“书证审查意见书”，建议由法院对病历真实性问题调查取证。经过两级法院审理，省高院最终驳回了原告的诉讼请求。2006年，最高检会同安徽省检决定抗诉。抗诉理由：1、国家级司法鉴定单位认为有伪造或篡改嫌疑的病历未查清真伪。2、违反诉讼法规定，不让原告方查阅、复制原始病历。3、以病历复印件作为定案依据。4、合肥中院委托作司法鉴定时，隐匿16页病历未送检。5、开庭审理后，5张有可能影响审理结果的病历原件消失。该案经最高院指定再审，最终以20万赔偿调解结案，最高院联络办最终以公函形式将处理结果答复全国人大。[4]
通过上述四则案例可以看出，医疗纠纷中患者提出病历真实性异议将对鉴定、认证和裁判结果都将产生重大影响。病历真实性认定在司法实践中存在着认定主体不清、认定不能时举证责任如何分配、如何认定病历真实性、否定病历真实性后案件如何处理等诸多实务问题。
二、原因解析：病历真实性异议增多的原因及认定之困局
（一）异议爆发的现实原因
1、医院方面：无法完美的病历---现实中病历失真的难题实践中，不符合《病历书写基本规范》（试行）的病历，违反医院管理制度的病历书写等现象比较普遍。由于医疗行为的专业性和特殊性，病历记录需要随着患者病情变化而更改（如手术记录、需要在手术后的规定时间内补写）。同时，现行的医院管理做法存在疏漏，如实习医生代签签名、未按书写规范进行违规修改等情况普遍存在。
通过对海淀法院近三年的医疗纠纷案件进行抽样统计，发现374个病历瑕疵异议，归纳为以下14个具体类别[5]
病历本身属于诊疗过程与结果的专业性记录，无法绝对地还原医疗过程。病历的特殊性，导致病历瑕疵问题难以杜绝，引发患者对病历真实性的合理怀疑。
2、患者方面：医患双方的失衡---患方的合理怀疑和诉讼技巧
（1）病历材料占有的不平衡。按照医疗事故处理条例的规定，住院病历一般由院方单独持有，门急诊病历则按照医疗机构是否建立档案，分别由院方或患方单独持有。以住院病历为例，患方有权复印客观病历，主观病历则出于对医学治疗手段和经验的保护，不向患者提供。医院只将主观病历提供给法院，证据交换时患方才能取得全部病历副本，这些原因都让患者对病历的真实性产生不信任。
（2）医学知识上的不平等。医疗行为具有专业性，患者通常不具备医疗专业知识，对病历书写、病历内容和医学知识等方面缺乏了解[6]。在现实中随着患者病情的进展、医生的治疗过程以及现存病历管理制度疏漏等原因造成病历确实存在被修改的情况。正因为患者医学知识上的局限性，导致患方易因为病历瑕疵对病历真实性产生合理怀疑。
（3）规避鉴定的诉讼技巧。《侵权责任法》实施之后，在现行“并轨制”的鉴定模式下，医学会仍然可以作为医疗鉴定的主体，但由医学会作出的鉴定在公正性上存在较大非议。患者往往通过诉讼手段规避该鉴定，病历真实性异议客观上可以达到回避医学会鉴定的法律效果。
（二）困局产生的原因
1、鉴定机构与法院的认定责任存在盲区
由以上案例可以看出，有的法院将病历真实性的认定委托给司法鉴定机构，该做法并不合法。关于认定病历真实性的主体问题，根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定，禁止鉴定病历的真实性，患方主张病历不真实时鉴定机构将终止鉴定，医学会并不承担病历真实性的认定责任。依据《司法鉴定程序通则》规定，委托人应当向鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责；司法鉴定机构对于鉴定材料不真实的鉴定委托不予受理，在鉴定过程中发现鉴定材料不真实的可以终止鉴定。事实上，《通则》明确了对病历材料真实性的认定责任属于委托方。司法鉴定机构对存在异议的鉴定材料也不予鉴定。根据民事诉讼法的规定，人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。证据的真实性认定属于法院对证据属性认证的法定职责。
2、法官在病历真实性认定中存在难言之隐
（1）病历真实性认定将造成案件审理时间延长，耗费审判资源，影响结案效率。虽然鉴定的时间不计入审限，但法院审查认定证据的时间是计入审理期限的，真实性认定必然会影响审限，耗费一定程度的审判资源，影响月均衡结案数。因此，容易出现法院将病历真实性认定责任委托鉴定机构，以避免审限延长。但病历真实性极易引起当事人对鉴定结论的质疑，从而引起重新鉴定或补充鉴定，最终造成实际审理时间超长，重复性浪费大量审判资源，给当事人造成严重诉累，甚至会引起恶性伤害事件[7]。
（2）病历真实性问题可能导致无法鉴定，法院将面临无法查明事实的情况，法官承担着上诉和发改的压力。由于病历真实性异议可能会导致医疗鉴定的终止，最终导致医疗纠纷无法进行鉴定，一审法官顾及与二审就鉴定与否问题的认识差异，避免案件被发改[8]。为保险起见，即便一审法官依据病历真实性认为案件不需要鉴定，考虑到二审有可能认为需要鉴定而发回重审，有可能会暂时搁置病历真实性认定的问题，依然委托进行医疗鉴定，实为不得已而为之。
（3）法官缺乏专业医学知识，对病历证据审查存在盲区。目前，设有专门审判医疗纠纷的审判庭（组）的法院较少[9]，医疗纠纷专家型法官的数量较少。由于法官对医学专业知识的局限性，认定病历真实性存在难度。病历真实性认定不仅是真伪之辨，更多的需要法官通过对病历材料的整体分析，还原案件事实，确定存在哪些瑕疵，分析伪造篡改病历的行为将对全案有何影响等，这个心证过程本身就需要具备丰富的医学专业知识。
三、微观建构---病历真实性认定的基本原则和具体规则针对医疗纠纷和病历证据的特殊性，笔者从病历真实性认定程序中的基本原则和具体规则两个方面，着重对认定的基本程序、举证责任的分配、认定的具体规则以及不同认定结果对案件的影响进行了探析。
（一）衡平与心证：医疗纠纷中病历真实性认定的基本原则1、举证责任衡平原则
病历真实性的异议可能会导致鉴定终止，事实无法查明，此时举证责任的分配显得至关重要。根据民事诉讼法的规定“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”，患方应当对提出病历真实性异议承担举证责任，但是这种举证责任受到医患双方在病历材料和医学知识占有不平衡的影响，根据“举证责任减轻理论”[10]，患方只应承担“初步证明责任”，即通过对病历的瑕疵提出合理异议，并且提出的病历真实性异议的原因足以使法官产生合理怀疑即可。这种初步证明责任的证明标准就是高度盖然性的。此时，法官要对患方提出的异议进行判断和甄别，对确有合理怀疑的部分要求医院做出合理解释。
2、综合印证原则
病历材料是按照一定规则形成、富有逻辑、前后相互印证、对患者实施诊疗全过程的专业性记录[11]。伪造、篡改、后补、隐匿部分病历材料都会造成前后记录矛盾、违反逻辑常识等病历问题。法官判断证据的过程本身就是一个主观对客观的认识过程，法官在自由心证的过程中需要依据诚信原则、逻辑和经验法则加以判断证据[12]。同一医疗事实在病历中一般由不同主体在不同时间进行多处记录。如患者死亡时间可参考手术记录、护理记录、死亡通知书、病程志、心电图数据、太平间工作记录等。审查原则如下：一是异议的病历部分与客观文书不一致，如医学影像材料、电子医学仪器检查单等，由于客观文书一定程度上排除了人为造假的可能，可信度高于手写记录。二是法官可通过其他病历记录对病历进行印证审查。如判断是否修改诊断结果，可依据病历中的具体医嘱及用药清单等加以印证。
（二）区分与关联：法官在认定病历真实性中的基本规则
1、认定规则一：区分病历瑕疵类型
在认定病历瑕疵是否属于伪造篡改之前，面对当事人提出的各项瑕疵疑点，应先合理区分瑕疵所属的不同类型，提前对其分类、筛选，做出初步认定。笔者认为，病历瑕疵区分可大致分为两步：首先可将病历区分为书证、物证和电子数据三类[13]，便于使用不同种类的认定规则。其次区分为形式瑕疵、实质瑕疵和合理瑕疵三种，形式瑕疵如签名问题（代签、漏签）、涂改等病历表面形式上存在问题的瑕疵，实质瑕疵如记录与实际情况不符、检查缺乏依据等病历实体内容上的瑕疵，无关瑕疵是指瑕疵的出现完全对该病历真实性不发生影响的瑕疵。诸如由于管理疏漏在患者病历中夹杂其他患者的病历，完全可以排除该份证据，并且夹杂其他患者病历并不能直接否定该患者其他病历的真实性。
区分原则的目的在于分别处理不同类型的病历瑕疵，对于形式上的签名、涂改、记录后补等瑕疵问题可以委托进行文检鉴定（笔记、墨迹等司法文书鉴定）加以确认真实性。对于涉及医学实体内容的实质性瑕疵则需要征求医学专家、鉴定机构的意见，判断瑕疵是否与争点性问题存在关联。对于无关瑕疵，法官可直接加以排除，并将认定理由告知当事人。
2、认定规则二：判断与核心问题的关联程度
并非存在病历瑕疵即可否定病历的真实性，是否存在伪造、篡改的情况需要进行文检鉴定确认，但文检鉴定之前应当对病历瑕疵与本案争点的关联性做必要分析，并征询相关专家及鉴定机构的意见，若病历瑕疵与争点问题无关，则不会对医疗鉴定和案件产生实质影响。但病历瑕疵或者确定伪造、篡改的病历部分关系到案件或者医疗行为的争点问题时，则将导致无法进行医学鉴定。案件争点是指涵盖当事人在诉讼标的、事实与证据以及法律适用上的争议焦点，对案件的处理结果产生实质性影响的核心问题[14]，结合医疗纠纷而言，医疗纠纷的争点即影响医疗纠纷案件处理结果的具有医学或法学意义的核心问题[15]。以下从形式瑕疵和实体瑕疵两个方面分析与争点问题关联程度对认定结果的不同影响：
1、判断形式瑕疵与争点问题的关联性。形式瑕疵与争点问题无关，并不影响鉴定机构对医疗行为的过错与因果关系（案件争点）进行鉴定，存在的瑕疵可加以标注或者排除后交由鉴定。如签名瑕疵，病历中存在签名记录缺少医师签名，或者存在代签的情况。患方诉诊疗行为存在过错，则上述瑕疵与案件争议问题无必然关联，则可直接对诊疗行为进行鉴定。若患方提出手术知情同意书中缺少签名或伪造签名，主张院方侵犯患者知情同意权擅自进行医疗行为造成损害，则该瑕疵与案件争议的问题存在关联，需要通过笔迹、墨迹等司法鉴定判定签名的真实性。若为伪造、篡改则必须要求院方做出合理解释，承担举证责任，举证不能时可依据过错推定原则做出判决。
2、判断实质瑕疵与争点问题的关联性。与争点关联的实体瑕疵直接影响到该案核心问题的认定，有可能直接导致全部病历材料丧失真实性而无法使用。比如，患者诉医院手术治疗错误，病历中血检报告显示存在贫血（红细胞值少于正常标准），但诊断中未载明贫血，院方后补病历记载中度贫血，建议使用抗贫血治疗的内容。虽然后补病历可以通过鉴定或院方自认丧失真实性，但病历内容并不影响本案争议的核心问题即手术治疗行为，仍可将该争议的部分病历去除后，单独对手术行为进行鉴定。
伪造、篡改与争议性问题有关的病历部分，将导致无法鉴定，核心问题无法查明。法官需依据病历真实性问题与争点的关联程度做出不同处理。若病历真实性问题直接可确定争议的过错与责任时可直接加以判决。如患方起诉医院延误治疗导致患者死亡，类案的关键性问题是发病时间和诊疗时间。在病历中护理记录发病时间、首次医嘱下达时间，B超确诊时间，抢救时间，心电图呈像时间等前后出现多次矛盾，并经文检鉴定确定多处存在篡改，由于认定医院是否存在延误治疗过错的关键性问题的病历真实性被否定，无法通过鉴定查明事实，可依据《侵权责任法》规定推定医院过错。
四、宏观建构---完善病历真实性认定的六力模式笔者认为针对医疗纠纷和病历真实性认定的特殊性，在现有的法律和司法解释的框架内，从庭审程序前、庭审程序中和庭审程序外对相关法律制度加以完善，提出“六力模式”，从宏观层面对当前病历真实性认定加以完善。
1、完善病历证据的诉前保全
目前，虽然《医疗事故处理条例》规定了病历的封存程序[16]。但现有的病历封存，仅由患方向医院提出封存要求，医患双方根据《条例》规定进行病历的确认、查验和封存，并无中立的第三方介入，并且封存后仍然由医院一方保管，极易引起患方合理怀疑。病历作为医疗纠纷中最为重要、关键且不可替代的证据，具备《民事诉讼法》关于申请证据保全的条件。建议患者可向人民法院提起诉前保全程序，由法院、患方、医方共同对全部病历进行查验、封存，并开列证据清单。病历证据的特殊封存与保全是保证病历真实性和证明力的前提，可以有效的避免患方合理怀疑[17]。
2、完善庭前病历证据交换
如前所述，病历材料在占有上的不平衡，以及在医疗纠纷中医院方常以涉及医生智力成果拒绝向患方提供主观病历副本。对此北京高院《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见》第8条“当事人对病历资料及其他进行医疗鉴定所需的材料的真实性、完整性有异议的，应当由人民法院先行组织当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查，确有必要的，应告知当事人申请文件检验。经文件检验确认后，人民法院方可委托进行医疗鉴定。”病历证据完整的交换和复制是实现医患双方平等诉权的前提基础。建议在证据交换中法院要求医院提供全部病历材料副本，并允许患方采用拍摄和移动介质复制等方式交换病历材料。
3、探索“具有专业医学知识的人”参与庭审制度根据《民事诉讼法》第七十九条的规定[18]，具有专门知识的人可代表一方就专业性问题向人民法院提出意见。病历真实性异议涉及到医学专业知识、法学知识等，引入具有医学专业知识的人就病历真实性问题提出专业意见，可以引导当事人从更加专业、理性的角度提出病历真实性异议，有助于法官克服专业知识盲区，便于全面、科学地认定病历的真实性。
4、探索引入医学专家陪审员组成医疗纠纷合议庭制度法官因其知识结构的局限性，可能会影响医疗纠纷的公正审理，若能由一组具有临床医学、医学伦理学、医院管理学知识背景和工作经验的医学专家陪审员，对病历真实性进行认定，一来可以弥补合议庭法官医学知识的局限，二来可以提升认定的客观性和公正性[19]。
5、加强法院裁判活动的说理力度
法官对病历证据自由心证过程的公开，有助于消除当事人的合理怀疑，加强裁判结果的公正性 [20]。裁判说理笔者认为应该体现在案件处理的各环节当中，法官需要对病历真实性证据的认定意见、处理理由和适用的法律法规等方面加强说理。一方面，着重对认定过程和理由以及处理结果进行分析。另一方面，法官要在庭审活动中对当事人双方释法说理，增强司法公信力。
6、充分发挥沟通联动机制的积极作用
病历瑕疵问题与医院管理漏洞有关，注重规范病历管理工作，源头预防病历瑕疵的产生，有助于减少医疗纠纷中因病历瑕疵导致真实性异议。法院可以与相关医院建立长效联动机制。邀请医院人员旁听医疗案件审理，邀请医学专家担任人民陪审员，针对病历真实性问题发送司法建议等，从“源头预防”与“末端治理”两个方面积极发挥法院的作用。
[1] 案件详见（2010）民通初字第06274号判决书。
[2] 案件详见（2010）二中民终字第7365号判决书。
[3] 案件详见（2013）一中民再终字第04989号裁定书。
[4] 详见《人民日报》：《脑瘫患儿为何难讨公道——对合肥市一起医疗损害赔偿纠纷案的调查》，载人民网 ，于2013年6月24日访问。
[5] 陈昶屹：《关于2009年—2012年医疗审判中医方服务瑕疵情况的统计分析》，载《司法前沿》2012年第4期，第4页。
[6] 马军、温勇、刘鑫：《医疗侵权案件—认定与处理实务》，中国检察出版社，2006年4月第一版，第116页。
[7] 王宝洺诉同仁医院案，因医患双方对病历的真实性问题有较大争议，多次开庭，历经三年案件仍未进入实质审理阶段，最终导致王宝洺砍伤同仁医院医生徐文的恶性伤害案件。参见南方周末：《无解诉讼---同仁医院砍医案的沉重问号》，2011年10月。
[8] 西城区法院民一庭2007年审理医疗纠纷类案件中有关数据的统计及审理中的普遍问题的分析和对策，第10页。
[9] 以北京法院为例，海淀、西城、朝阳法院设置了专业审判组，北京其他区县法院内部均有审判医疗纠纷案件的专职法官。
[10] 参见[德]普维庭、陈刚：“关于证明责任的话题”，载陈刚主编：《比较民事诉讼法》2001年卷~2002年卷，中国人民大学出版社2002年版，第218页。
[11] 马军、温勇、刘鑫：《医疗侵权案件—认定与处理实务》，中国检察出版社，2006年4月第一版，第172页。
[12] 参见沈志先著：《民事证据规则应用》，法律出版社出版，2010年5月第一版，第38页。
[13] 《病历书写基本规范》第一条“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”。
[14] 参见邱联恭：《争点整理方法论》，三民书局2001年版，第79页。
[15] “核心问题”含义，是指医患双方所直接争议的事实，如医疗行为的过错与因果关系，患者的损害程度等。
[16] 《医疗事故处理条例》第十六条的规定“发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管”。
[17] 马军、温勇、刘鑫：《医疗侵权案件—认定与处理实务》，中国检察出版社，2006年4月第一版，第183页。
[18] 《民事诉讼法》第七十九条“ 当事人可以申请人民法院通知有专门知识的人出庭，就鉴定人做出的鉴定意见或者专业问题提出意见”。
[19] 陈昶屹：《关于2009年—2012年医疗审判中医方服务瑕疵情况的统计分析》，载《司法前沿》2012年第4期，第10页。
[20] 沈志先著：《民事证据规则应用》，法律出版社出版，2010年5月第一版，第40页。
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